Glossary of Terms

Find the definitions you need in plain, clear language to help better understand your healthcare.

This glossary defines words used by Medicare and KelseyCare Advantage. While it's intended to be helpful, it's not a complete dictionary of Medicare or healthcare terms.

If you have questions or comments, call us 713-442-CARE or toll free at 1-800-663-7146.

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Ambulatory Surgical Center

A medical facility where outpatient surgery is performed

En Español: Centro de cirugía ambulatorial

Centro médico donde se practican cirugías a pacientes ambulatorios.

Annual Enrollment Period

The time when you can re-enroll in the health plan you are already in or choose to enroll in another health plan. If you are eligible for Medicare, it's the time of year you can enroll in or make changes to your Medicare coverage. The Annual Enrollment Period is from October 15 until December 7.

En Español: Período de inscripción anual

Plazo en el que usted puede volver a inscribirse en el plan de salud que ya tiene o elegir inscribirse en otro plan de salud. Si usted es elegible para Medicare, es la época del año en que puede inscribirse o hacer cambios en su cobertura de Medicare. El período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Appeal

A request that your health insurer or plan review a decision that denies a benefit or payment (either in whole or in part).

En Español: Apelación

Un pedido de revisión que le hace al plan o a la compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una queja que usted haya presentado

Balance Billing

When a provider bills you for the difference between the provider's charge and the allowed amount.

For example, if the provider's charge is $100 and the allowed amount is $70, the provider may bill you for the remaining $30. An in-network provider may not balance bill you for covered services.

En Español: Saldo de facturación

Por ejemplo, si el cargo del proveedor es de $100 y el monto permitido es de $70, el proveedor puede facturarle los $30 restantes. Es posible que un proveedor dentro de la red no le facture el saldo por los servicios cubiertos.

Benefit Period

The amount of time that your health plan will pay for certain covered services.

En Español: Período de beneficios

Cantidad de tiempo en que el plan de salud pagará ciertos servicios cubiertos.

Brand Name Drug

A drug sold under the name of the company that made it and that is protected by a patent.

A brand name drug can only be sold by the company holding the patent. You can get a brand name drug either by prescription or over the counter.

En Español: Medicamento de marca registrada

Medicamento que se vende con el nombre de la compañía que lo fabricó y que está protegido por una patente.

Un medicamento de marca registrada solamente puede ser vendido por la compañía que tiene la patente. Usted puede comprar un medicamento de marca registrada de venta con o sin receta.

Catastrophic Coverage Stage

A point in your Medicare Part D plan that you reach after your spending on prescription drugs meets your plan's out-of-pocket threshold.

Once you reach your plan's out-of-pocket limit, you only pay a small copayment or coinsurance for covered drugs until the end of the year.

En Español: Cobertura catastrófica

Punto en su plan de la Parte D de Medicare que usted alcanza después de que sus gastos en medicamentos de venta con receta alcanzan el umbral de desembolso personal de su plan.

Una vez que usted alcanza el límite de desembolso personal de su plan, solamente paga un copago o coaseguro bajo por medicamentos cubiertos hasta el fin del año.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

The federal agency that controls Medicare and Medicaid.

CMS is part of the Department of Health and Human Services.

En Español: Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

Agencia federal que controla a Medicare y Medicaid.

CMS forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos.

Coinsurance

Your share of the costs of a covered healthcare service is calculated as a percentage (for example, 20%) of the allowed amount for the service.

You generally pay coinsurance plus any deductibles you owe. For example, if the health insurance or plan's allowed amount for an office visit is $100 and you've met your deductible, your coinsurance payment of 20% would be $20. The health insurance or plan pays the rest of the allowed amount.

En Español: Coseguro

La parte que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos.

Es un porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad aprobada para dicho servicio. Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el seguro médico o el plan para la visita médica es $100 y usted ya ha pagado el deducible, el coseguro (20%) será $20. El seguro médico pagará el resto de la cantidad aprobada.

Complaint

A complaint is when you tell your health insurance carrier that you have a problem with your plan or coverage. See also “Grievance.”

En Español: Queja

Una queja es cuando le dice a su compañía de seguros de salud que tiene un problema con su plan o cobertura. Véase también "Queja."

Compound Medication/Compounding

A prescription drug that is changed in some way to meet a patient's needs, such as going from pill form to liquid, getting a different dosage, or adding flavoring.

En Español: Medicamento compuesto

Medicamento de venta con receta que se cambia de alguna manera para atender las necesidades de un paciente, por ejemplo, de píldora a líquido, en una dosis diferente, o agregándole sabor.

Copayment (or “copay”)

A fixed amount (for example, $15) you pay for a covered health care service, usually when you receive the service.

The amount can vary by the type of covered health care service.

En Español: Copago

Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.

La cantidad puede variar según el tipo de servicio.

Cost sharing

The general term refers to the share of costs for services covered by a plan or health insurance that you must pay out of your own pocket (sometimes called "out-of-pocket costs").

Some examples of types of cost sharing include copayments, deductibles, and coinsurance. Other costs, including your premiums, penalties you may have to pay, or the cost of care not covered by a plan or policy are usually not considered cost sharing.

En Español: Costo compartido

El término general que se refiere a la parte de los costos de los servicios cubiertos por un plan o seguro de salud que usted debe pagar de su propio bolsillo (a veces llamado "costos de bolsillo").

Algunos ejemplos de tipos de costos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguros. Otros costos, incluidas sus primas, multas que puede tener que pagar o el costo de la atención no cubierto por un plan o póliza generalmente no se consideran costos compartidos.

Cost-Sharing Tier

A way of grouping drugs into different levels, usually based on cost.

If your health insurance or plan uses "tiers," it may group its drugs into a tiered formulary.

Medications covered as Tier 1 and 2 are your commonly used, generic medications. Medications that are covered as Tier 3 are your commonly used brand name medications. Medications that are covered as Tier 4 and 5 are specialty, more costly medications.

En Español: Formulario clasificado en niveles

Método para agrupar medicamentos en diferentes niveles, generalmente según el costo.

Si su seguro de salud o plan usa "niveles", puede agrupar sus medicamentos en un formulario clasificado en niveles.

Los medicamentos que están cubiertos en el Nivel 1 y 2 son los medicamentos genéricos de uso frecuente. Los medicamentos que están cubiertos en el Nivel 3 son los medicamentos de marca de uso frecuente. Los medicamentos que están cubiertos en el Nivel 4 y 5 son medicamentos especializados, más costosos.

Coverage Determination

A decision about whether a drug prescribed for you is covered by the plan and the amount, if any, you are required to pay for the prescription. In general, if you bring your prescription to a pharmacy and the pharmacy tells you the prescription isn't covered under your plan, that isn't a coverage determination. Chapter 9 of the Evidence of Coverage (EOC) explains how to ask us for a coverage decision.

A coverage determination is the first decision made by your Medicare drug plan (not the pharmacy) about your drug benefits, including whether a particular drug is covered; whether you have met all the requirements for getting a requested drug; how much you're required to pay for a drug; or whether to make an exception to a plan rule when you request it.

The drug plan must give you a prompt decision (72 hours for standard requests, 24 hours for expedited requests). If you disagree with the plan's coverage determination, the next step is an appeal.

En Español: Determinación de cobertura

Una determinación de cobertura es la primera decisión tomada por su plan de medicamentos de Medicare (no la farmacia) sobre sus beneficios de medicamentos, incluyendo: Si un medicamento en particular está cubierto; si ha cumplido con todos los requisitos para obtener un medicamento solicitado; cuánto debe pagar por un medicamento; o si debe hacer una excepción a una regla del plan cuando la solicite.

El plan de medicamentos debe darle una decisión rápida (72 horas para solicitudes estándar, 24 horas para solicitudes aceleradas). Si no está de acuerdo con la determinación de cobertura del plan, el siguiente paso es una apelación.

Covered Services

A covered service is a service your health plan helps pay for. For example, you might have prescription drugs as a covered service. That means your health plan pays for part or all of the cost of your covered medications.

En Español: Servicio cubierto

Un servicio cubierto es un servicio que su plan de salud ayuda a pagar. Por ejemplo, es posible que tenga medicamentos recetados como un servicio cubierto. Eso significa que su plan de salud paga parte o la totalidad del costo de sus medicamentos cubiertos.

Creditable Prescription Drug Coverage

A type of prescription drug coverage that's expected to cover at least as much as Medicare's standard prescription drug coverage.

People who have this kind of coverage when they become eligible for Medicare can generally keep that coverage without paying a penalty if they decide to enroll in Medicare prescription drug coverage later.

En Español: Cobertura acreditable de medicamentos de venta con receta

Tipo de cobertura de medicamentos de venta con receta que se espera que cubra al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos de venta con receta de Medicare

Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando comienzan a cumplir los requisitos de Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si más adelante deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare.

Custodial Care

Non-skilled care helps people with daily living activities that most people are able to do for themselves.

Some examples include eating, bathing, and dressing. In most cases, Medicare doesn't pay for custodial care.

En Español: Atención de custodia

Atención no especializada que ayuda a las personas con las actividades de la vida diaria que la mayoría de las personas pueden hacer por sí solas.

Algunos ejemplos incluyen comer, bañarse y vestirse. En la mayoría de los casos, Medicare no paga por el cuidado de custodia.

Deductible

The amount you could owe during a coverage period (usually one year) for health care services your health insurance or plan covers before your health insurance or plan begins to pay.

For example, if your deductible is $1,000, your plan won't pay anything until you've met your $1,000 deductible for covered healthcare services subject to the deductible. The deductible may not apply to all services.

En Español: Deducible

La cantidad que usted debe pagar por los servicios cubiertos antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar.

Por ejemplo, si su deducible es $1000, el plan no pagará hasta que usted haya gastado $1000 en los servicios cubiertos a los que se aplica el deducible. No todos los servicios requieren el pago del deducible.

Disenrollment

When your membership in a health insurance plan ends and you are no longer enrolled in that plan.

Disenrollment may be voluntary (your own choice) or involuntary (not your own choice).

En Español: Cancelación de la inscripción

Cuando termina la membresía en un plan de seguro de salud y la persona deja de estar inscrita en ese plan.

La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).

 

Dispensing Fee

A fixed fee that pharmacies are allowed to charge for filling a prescription.

En Español: Cargo de suministro

Tarifa fija que las farmacias tienen permitido cobrar por surtir una receta.

Durable Medical Equipment (DME)

Equipment and supplies are ordered by a healthcare provider for everyday or extended use.

DME may include oxygen equipment, wheelchairs, crutches, or blood testing strips for diabetics.

En Español: Equipo médico duradero (DME)

Equipo e insumos ordenados por su proveedor de servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado.

La cobertura del DME puede incluir el oxígeno, sillas de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos.

Emergency

An illness, injury, symptom, or condition that is severe enough (including severe pain), that if you did not get immediate medical attention you could reasonably expect one of the following to result:

1. Your health would be put in serious danger; or
2. You would have serious problems with your bodily functions; or
3. You would have serious damage to any part or organ of your body.

En Español: Emergencia médica (DME)

Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave, que la persona razonablemente buscará ayuda médica immediata para evitar un daño grave.

Emergency Care

Services to check for an emergency medical condition and treat you to keep an emergency medical condition from getting worse.

These services may be provided in a licensed hospital's emergency room or other place that provides care for emergency medical conditions.

En Español: Atención en la sala de emergencia

Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia.

Evidence of Coverage (EOC) and Disclosures

A document from your insurance company that describes what your health plan covers.

It also may give information about your deductibles, copayments, and the kinds of services or products your plan does not cover.

En Español: Comprobante de Cobertura

Documento de una compañía de seguros que describe lo que cubre un plan de salud.

También puede brindarle información sobre deducibles, copagos, y los tipos de servicios o productos que el plan no cubre.

Exception

A request to cover a medication that isn't on your plan's covered drug list (formulary) or a medication that needs preauthorization.

En Español: Excepción al formulario

Solicitud para cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos (formulario) del plan o un medicamento que necesita autorización previa.

Extra Help

A Medicare program to help people with limited resources and income pay Medicare prescription drug costs.

If you have limited income, you may be able to get help with your prescription drug costs from Medicare's Extra Help program. If you qualify, Medicare could pay for 75% or more of your:

• Monthly prescription drug premiums
• Annual deductibles
• Prescription copays

Many people qualify and don't know. There's no penalty for applying. For more information and to apply, visit

https://www.ssa.gov/medicare/prescriptionhelp/ or call Social Security toll-free at 1-800-772-1213, TTY 1-800-325-0778. You can also call your local Social Security office

With Extra Help you won't have a coverage gap or a Late Enrollment Penalty (LEP). Also, as long as you're in the program, you can change plans at any time. If you're notified that you no longer qualify then you'll have two months to change plans.

En Español: Ayuda Adicional

Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los medicamentos de venta con receta de Medicare.

Si tiene ingresos limitados, podría obtener ayuda del programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos de venta con receta. Si califica, Medicare podría pagar el 75% o más de sus:

• Primas mensuales de medicamentos de venta con receta
• Deducibles anuales
• Copagos por medicamentos de venta con receta

Muchas personas califican y no lo saben. No hay ninguna sanción por no solicitar el programa. Para obtener más información y presentar una solicitud, visite

https://www.ssa.gov/medicare/prescriptionhelp/ o llame al Seguro Social al número gratuito 1-800-772-1213, TTY 1-800-325-0778. También puede llamar a la oficina local del Seguro Social.

Con el programa Ayuda Adicional, no tendrá ninguna interrupción en la cobertura ni tendrá que pagar una Multa por Inscripción Tardía. Además, mientras usted esté en el programa, podrá cambiar de plan en cualquier momento. Si le avisan que ya no califica, tendrá dos meses para cambiar de plan.

Generic Drug

A copy of a brand name drug.

Generic drugs are required to have the same active ingredient, strength, dosage form, and route of administration as the brand name.

En Español: Medicamento genérico

Copia de un medicamento de marca.

Los medicamentos genéricos deben tener los mismos ingredientes activos, concentración, forma de dosificación y vía de administración que los medicamentos de marca registrada.

Grievance

A complaint that you communicate to your health insurer or plan.

En Español: Queja

Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro médico o plan.

Hospice Services

Services to provide comfort and support for persons in the last stages of a terminal illness and their families.

En Español: Servicios de hospicio

Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas con una enfermedad terminal y a sus familias.

Hospital Inpatient Stay

A person who stays in a hospital for one or more nights for medical care or treatment.

En Español: Paciente hospitalizado

Persona que pasa al menos una noche en el hospital para recibir atención médica o tratamiento.

Income Related Monthly Adjustment Amount (IRMAA)

An extra amount of money is added to your Medicare premium based on a member's income.

Some members pay an extra amount for Medicare Part D because of their yearly income.

A member must pay the extra amount directly to the government (not the Medicare plan) for their Medicare Part D coverage. If the member does not pay it, then they will be disenrolled from the plan and lose prescription drug coverage.

En Español: Cantidad de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos)

Cantidad extra de dinero que se agrega a la prima de Medicare de acuerdo con los ingresos de un miembro.

Algunos miembros pagan una cantidad extra por la Parte D de Medicare debido a sus ingresos anuales.

Los miembros deben pagar la cantidad extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si el miembro no la paga, se cancelará su inscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos de venta con receta.

Initial Coverage Limit

A preset dollar amount set by your drug plan.

After you have met your deductible and your plan and you have paid for drugs, you may reach the initial coverage limit. Once you reach this limit, the portion you pay for drugs may change as you enter the coverage gap or "donut hole."

En Español: Límite de cobertura inicial

Cantidad en dólares preestablecida por su plan de medicamentos.

Después de que usted haya alcanzado su deducible, y su plan y usted hayan pagado los medicamentos, usted puede alcanzar el límite de cobertura inicial. Una vez que alcanza este límite, la parte que usted paga por los medicamentos podría cambiar ya que usted entra en la etapa sin cobertura o “interrupción en la cobertura.”

Initial Coverage Stage

A step in the Medicare Part D prescription plan that begins after you've met your deductible.

In this step, you pay a copayment or coinsurance for your drugs up to a certain cost. The length of this period depends on your out-of-pocket drug costs and your plan’s benefit structure.

En Español: Período de cobertura inicial

Etapa del plan de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare que comienza después de que una persona haya alcanzado su deducible.

En esta etapa, la persona paga un copago o coaseguro por los medicamentos hasta un cierto costo. La duración de este período depende de los gastos de desembolso personal en medicamentos y de la estructura de beneficios del plan.

Initial Enrollment Period

You can join Medicare during your initial enrollment period. It starts three months before your 65th birthday. It ends three months after you turn 65.

For disability benefits, the period is different. It starts three months before the 25th month of your benefits. It also lasts seven months. If you miss this period, you can still enroll during the general enrollment period.

En Español: Período de inscripción inicial

Puede inscribirse en Medicare durante su período de inscripción inicial. Comienza tres meses antes de cumplir 65 años. Termina tres meses después de cumplir 65 años.

Para los beneficios por discapacidad, el período es diferente. Comienza tres meses antes del mes 25 de sus beneficios. También dura siete meses. Si pierde este período, aún puede inscribirse durante el período de inscripción general.

In-Network Provider

A provider who has a contract with your health insurer or plan to provide services to you at a discount.

En Español: Proveedor dentro de la red

Un proveedor que tiene un contrato con una compañía de seguro o plan para brindarle servicios con descuento.

 

Late Enrollment Penalty (LEP)

A fee that Medicare adds to your monthly premium if you didn't have prescription insurance when you first qualified for Medicare. You pay this higher amount as long as you have Medicare. There are some exceptions.

En Español: Multa por inscripción tardía (multa por inscripción fuera de plazo)

Cargo que agrega Medicare a la prima mensual si una persona no tiene seguro de medicamentos de venta con receta cuando califica por primera vez para Medicare. Usted paga esta cantidad más alta siempre y cuando tenga Medicare. Hay algunas excepciones.

 

List of Covered Drugs (Formulary or “Drug List”)

A list of drugs your health insurance or plan covers.

A formulary may include how much you pay for each drug. If the plan uses "tiers," the formulary may list which drugs are in which tiers. For example, a formulary may include generic drugs and brand-name drug tiers.

En Español: Formulario (Lista de medicamentos preferidos)

Lista de medicamentos de venta con receta que un plan de salud o un plan de la Parte D de Medicare paga total o parcialmente.

Low Income Subsidy (LIS)

A Medicare program designed to help people with limited income and resources. It helps pay Medicare Part D costs, like premiums, deductibles, and coinsurance. See “Extra Help.”

En Español: Subsidio por Bajos Ingresos

Programa de Medicare diseñado para ayudar a las personas con los costos de la Parte D de Medicare, como las primas, deducibles, y coaseguros.

Maximum Out-of-Pocket Amount

The most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the costs of covered services.

After you meet this limit, the plan will usually pay 100% of the allowed amount. This limit helps you plan for healthcare costs.

This limit never includes your premium, balance-billed charges, or healthcare your health insurance or plan doesn't cover.

Some health insurance or plans don't count all of your copayments, deductibles, coinsurance payments, out-of-network payments, or other expenses toward this limit.

En Español: Límite de gastos del bolsillo

El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar el 100% de la cantidad aprobada.

Este límite nunca incluye la prima, el saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre.

Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles, coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos.

Medicaid

A federal health insurance program for low-income families and children, eligible pregnant women, people with disabilities, and other adults.

The federal government pays for part of Medicaid and sets guidelines for the program. States pay for part of Medicaid and have choices in how they design their program.

Medicaid varies by state and may have a different name in your state.

En Español: Medicaid

Programa de seguro de salud federal para familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, personas con discapacidades y otros adultos elegibles.

El gobierno federal paga una parte de Medicaid y establece las pautas del programa. Los estados pagan otra parte de Medicaid y tienen opciones para diseñar sus programas.

Medicaid varía según el estado y puede tener un nombre diferente en cada uno.

Medically Necessary

Health care services or supplies needed to prevent, diagnose, or treat an illness, injury, condition, disease, or its symptoms and that meet accepted standards of medicine.

En Español: Necesario por motivos médicos

Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y que cumplen con los estándares médicos aceptables.

Medicare

A federal health insurance program for people who are 65 or older, certain younger people with disabilities, and people with end-stage renal disease.

Eligible people can receive coverage for:

• Hospital services (Medicare Part A)
• Medical services (Medicare Part B)
• Prescription drugs (Medicare Part D)

Together, Medicare Parts A and B are known as Original Medicare.

Benefits can also be provided through a Medicare Advantage plan (Medicare Part C).

En Español: Medicare

Programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años, ciertas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal.

Las personas elegibles pueden recibir cobertura para:

• Servicios hospitalarios (Parte A de Medicare)
• Servicios médicos (Parte B de Medicare)
• Medicamentos de venta con receta (Parte D de Medicare)

Juntas, las Partes A y B de Medicare se conocen como Medicare Original.

También se pueden proporcionar beneficios a través de un plan Medicare Advantage (Parte C de Medicare).

Medicare Advantage (MA) Plan

Also known as Medicare Part C

An option Medicare beneficiaries can choose to receive most or all of their Medicare benefits through a private insurance company.

Plans contract with the federal government and are required to offer at least the same benefits as original Medicare but may follow different rules and may offer additional benefits.

Unlike original Medicare, enrollees may not be covered at any healthcare provider that accepts Medicare and may be required to pay higher costs if they choose an out-of-network provider or one outside of the plan's service area.

En Español: Medicare Advantage (MA)

También conocido como Parte C de Medicare

Opción que pueden elegir los beneficiarios de Medicare para recibir la mayoría o todos sus beneficios de Medicare a través de una compañía de seguros privada

Los planes tienen contrato con el gobierno federal y deben ofrecer al menos los mismos beneficios que Medicare Original, pero pueden seguir reglas diferentes y ofrecer beneficios adicionales.

A diferencia de Medicare Original, es posible que los afiliados no tengan cubiertos todos los proveedores de atención de la salud que aceptan Medicare, y que deban pagar costos más altos si deciden ir a un proveedor fuera de la red o uno que se encuentre fuera del área de servicio del plan.

Medicare Advantage Open Enrollment Period

If you’re already enrolled in a Medicare Advantage plan you may use the Medicare Advantage Open Enrollment Period to change plans. The Open Enrollment Period lasts from January 1 to March 31. During the Open Enrollment Period you may:

• Switch to another Medicare Advantage Plan with or without drug coverage.
• Drop your Medicare Advantage Plan and go back to Original Medicare.
• Join a Medicare drug plan.

Your new coverage will start the first of the month after the plan gets your request.

En Español: Período de inscripción abierta de Medicare Advantage

Si ya está inscrito en un plan Medicare Advantage, puede usar el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage para cambiar de plan. El período de inscripción abierta dura del 1 de enero al 31 de marzo. Durante el Período de Inscripción Abierta usted puede:

• Cambiar a otro plan Medicare Advantage con o sin cobertura de medicamentos.
• Cancele su plan Medicare Advantage y regrese a Medicare Original.
• Unirse a un plan de medicamentos de Medicare.

Su nueva cobertura comenzará el primer día del mes después de que el plan reciba su solicitud.

Medicare Part C

See “Medicare Advantage”

En Español: Madicare Parte C

Ver “Medicare Advantage”

Medicare Part D

Also known as: Medicare prescription drug coverage

A part of Medicare that helps pay for prescription drugs for Medicare beneficiaries.

This prescription drug coverage is offered by private companies and can be added to Original Medicare or included with a Medicare Advantage plan.

En Español: Medicare Part D

También se conoce como: cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare.

Parte de Medicare que ayuda a pagar medicamentos de venta con receta a los beneficiarios de Medicare.

Esta cobertura de medicamentos de venta con receta es ofrecida por compañías privadas y se puede agregar a Medicare Original o incluir en un plan Medicare Advantage.

Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D)

A part of Medicare that helps pay for prescription drugs for Medicare beneficiaries.

This prescription drug coverage is offered by private companies and can be added to Original Medicare or included with a Medicare Advantage plan.

En Español: Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare)

Parte de Medicare que ayuda a pagar medicamentos de venta con receta a los beneficiarios de Medicare.

Esta cobertura de medicamentos de venta con receta es ofrecida por compañías privadas y se puede agregar a Medicare Original o incluir en un plan Medicare Advantage.

Medicare Supplemental Plan (Medigap)

An insurance policy you can buy from a private company to help pay for some healthcare costs and services not covered by Original Medicare. A Medicare Advantage plan is not a Medigap policy.

En Español: Plan suplementario de Medicare (Medigap)

Póliza de seguro que se puede adquirir de una compañía privada para ayudar a pagar algunos costos y servicios de atención de la salud que no están cubiertos por Medicare Original. Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap.

Member

Person who is enrolled in a health plan.

En Español: Miembro

Persona que está inscrita en un plan de salud.

Network Pharmacy

Most health plans have a group of pharmacies that have contracts with them. These are network pharmacies. You typically pay less for your prescription drugs when you use in-network pharmacies.

En Español: Farmacia dentro de la red

La mayoría de los planes de salud tienen un grupo de farmacias que tienen contratos con ellos. Estas son farmacias dentro de la red. Por lo general, paga menos por sus medicamentos recetados cuando usa farmacias dentro de la red.

Optional Supplemental Benefits

Optional supplemental benefits are services that Medicare doesn't cover, but that a Medicare health plan may choose to offer. If you enroll in a plan with these services, you may choose to buy the services. If you choose to buy these benefits, you'll pay for them directly, usually as an additional monthly premium. These services may be offered individually or as a group of services, and they may be different for each Medicare health plan.

En Español: Beneficios suplementarios opcionales

Los beneficios suplementarios opcionales son servicios que Medicare no cubre, pero que un plan de salud de Medicare puede optar por ofrecer. Si se inscribe en un plan con estos servicios, puede optar por comprar los servicios. Si elige comprar estos beneficios, los pagará directamente, generalmente como una prima mensual adicional. Estos servicios pueden ofrecerse individualmente o como un grupo de servicios, y pueden ser diferentes para cada plan de salud de Medicare.

Organization Determination

A decision made by a health plan in response to a service appeal.

En Español: Determinación de la organización

Decisión que toma un plan de salud en respuesta a la apelación de un servicio.

Original Medicare

A part of Medicare that covers medical services and supplies in hospitals, doctors’ offices, and other healthcare settings. Services are either covered under Medicare Part A (hospital) or Medicare Part B (medical).

You can go to any provider that’s enrolled in Medicare and accepts Medicare patients.

You generally pay a deductible before Medicare pays its share. Then, Medicare pays its share, and you pay your share (coinsurance/copayment) for covered services and supplies.

En Español: Medicare Original

de Medicare que cubre servicios y suministros médicos en hospitales, consultorios médicos y otros centros de cuidado de la salud. Los servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare (servicios hospitalarios) o la Parte B de Medicare (servicios médicos).

Los beneficiarios de Medicare pueden ir a cualquier proveedor que esté inscrito en Medicare y acepte pacientes de Medicare.

Los beneficiarios de Medicare generalmente pagan un deducible antes de que Medicare pague la parte que le corresponde. Luego, Medicare paga la parte que le corresponde, y los beneficiarios pagan su parte (coaseguro/copago) por servicios y suministros cubiertos.

Out-of-Network Pharmacy

We have network pharmacies outside of our service area where you can get your prescriptions filled as a member of our plan. Generally, we cover drugs filled at an out-of-network pharmacy only when you are not able to use a network pharmacy. In these situations, please contact our Concierge team first (1-866-535-8343, TTY 711) to see if there is a network pharmacy nearby.

There are certain conditions that must be met for us to cover prescriptions filled at an out-of-network pharmacy. These conditions are listed in your Evidence of Coverage.

If there are no network pharmacies available, we will cover up to a 30-day supply of a prescription that is filled at an out-of-network pharmacy. In this situation, you will pay the full cost (rather than only paying your copayment or coinsurance) when you fill your prescription. You may be responsible for paying the difference between what we would pay for a prescription filled at an in-network pharmacy and what the out-of-network pharmacy charged for your prescription. You can request reimbursement for our share of the cost by submitting a claim form.

En Español: Farmacia fuera de la red

Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. En general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando no puede usar una farmacia de la red. En estas situaciones, comuníquese primero con nuestro equipo de Concierge (1-866-535-8343, TTY 711) para ver si hay una farmacia de la red cerca.

Hay ciertas condiciones que deben cumplirse para que podamos cubrir las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red. Estas condiciones se enumeran en su Evidencia de cobertura.

Si no hay farmacias de la red disponibles, cubriremos hasta un suministro de 30 días de una receta que se surte en una farmacia fuera de la red. En esta situación, usted pagará el costo total (en lugar de solo pagar su copago o coseguro) cuando surta su receta. Usted puede ser responsable de pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta surtida en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red cobró por su receta. Puede solicitar el reembolso de nuestra parte del costo enviando un formulario de reclamación.

Out-of-Network Provider or Out-of-Network Facility

Most health plans have a group of doctors and other providers who contract with them. Providers who do not have contracts are Out-of-Network (OON). Some plans only cover emergency services received from out-of-network providers. Other plans may give you the choice to get plan services from outside the plan's network of healthcare providers. Using out-of-network providers for services will usually cost more.

En Español: Proveedor/instalación fuera de la red

La mayoría de los planes de salud tienen un grupo de médicos y otros proveedores que tienen contratos con ellos. Los proveedores que no tienen contratos están fuera de la red (OON). Algunos planes solo cubren servicios de emergencia recibidos de proveedores fuera de la red. Otros planes pueden darle la opción de obtener servicios del plan fuera de la red de proveedores de atención médica del plan. El uso de proveedores fuera de la red para los servicios generalmente costará más.

Out-of-Pocket Costs

A cost that you are responsible for paying.

Some examples of out-of-pocket costs include copayments, deductibles, and coinsurance (see also cost sharing). Other costs, including your Part B premiums, penalties you may have to pay, or the cost of care not covered by a plan or policy are usually not considered cost sharing.

En Español: Costo de desembolso personal

Costo que la persona es responsable de pagar.

Algunos ejemplos de costos de desembolso personal incluyen copagos, deducibles y coseguros (Véase también participación en los gastos). Otros costos, incluidas sus primas, multas que puede tener que pagar o el costo de la atención no cubierto por un plan o póliza generalmente no se consideran costos compartidos.

Part D Drugs

Medicare Part B only covers certain medications for some health conditions, while Medicare Part D offers a wider range of prescription coverage. Medicare Part B drugs are often given by a healthcare provider (such as COVID-19, flu, pneumonia, and hepatitis B shots, injections, infusions, or nebulizers), or through medical equipment at home.

Medicare drug coverage (Part D) covers drugs Part B doesn't cover. Part D pays for any medications you take regularly to manage chronic conditions, for example, heart disease, high cholesterol, or asthma. It also pays for any medications you take for a short period of time, such as antibiotics.

Part D generally covers all other recommended adult immunizations (like shingles, tetanus, diphtheria, and pertussis vaccines) to prevent illness.

En Español: Medicamentos Parte D

La Parte B de Medicare solo cubre ciertos medicamentos para algunas afecciones de salud, mientras que la Parte D de Medicare ofrece una gama más amplia de cobertura de medicamentos recetados. Los medicamentos de la Parte B de Medicare a menudo son administrados por un proveedor de atención médica (como vacunas contra el COVID-19, la gripe, la neumonía y la hepatitis B, inyecciones, infusiones o nebulizadores) o a través de equipos médicos en el hogar.

La cobertura de medicamentos de Medicare (Parte D) cubre medicamentos que la Parte B no cubre. La Parte D paga por cualquier medicamento que tome regularmente para controlar afecciones crónicas, por ejemplo, enfermedades cardíacas, colesterol alto o asma. También paga por cualquier medicamento que tome durante un corto período de tiempo, como los antibióticos.

La Parte D generalmente cubre todas las demás vacunas recomendadas para adultos (como las vacunas contra el herpes zóster, el tétanos, la difteria y la tos ferina) para prevenir enfermedades.

Pharmacy Benefit Manager (PBM)

An organization that administers prescription drug programs.

En Español: Administrador de beneficios farmaceuticos

Una organización que administra programas de medicamentos recetados.

 

Preferred Provider Organization (PPO)

A Preferred Provider Organization (PPO) plan is a type of health plan. A PPO offers a network of preferred providers. Out-of-pocket costs are usually higher with a PPO than with an HMO plan. You are not required to choose a Primary Care Provider (PCP) with a PPO plan. You can see specialists without getting a referral. And you may use out-of-network services, but typically at a higher cost.

En Español: Organización de Proveedores Preferidos

Un plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es un tipo de plan de salud. Una PPO ofrece una red de proveedores preferidos. Los costos de bolsillo suelen ser más altos con un PPO que con un plan HMO. No es necesario que elija un proveedor de atención primaria (PCP) con un plan PPO. Puede ver a especialistas sin obtener una referencia. Y puede usar servicios fuera de la red, pero generalmente a un costo más alto.

Premium

Your plan premium is the amount you pay to your health insurance carrier in order to have a health plan. Premiums are often paid monthly.

En Español: Prima

La prima de su plan es la cantidad que usted paga a su compañía de seguros de salud para tener un plan de salud. Las primas a menudo se pagan mensualmente.

Primary Care Physician (PCP)

A primary care physician (PCP) is the healthcare provider you see for routine care. It may be your family practitioner or pediatrician. Your PCP can refer you to specialists. Some types of health plans require you to choose a PCP. Depending on your plan, to receive coverage, you may need a referral from your PCP before seeing a specialist.

En Español: Médico de cabecera (cuidado primario)

Un médico de atención primaria es el proveedor de atención médica que usted consulta para recibir atención de rutina. Puede ser su médico de familia o pediatra. Su PCP puede derivarlo a especialistas. Algunos tipos de planes de salud requieren que usted elija un PCP. Dependiendo de su plan, para recibir cobertura, es posible que necesite una remisión de su PCP antes de ver a un especialista.

Prior Authorization

Authorization means that you need to get approval from your health insurance carrier before getting care. The care may be a treatment, prescription, or other service. If you don't get approval first, then your care may not be covered by your health plan. KelseyCare Advantage calls this “prior authorization.”

En Español: Autorización previa

La autorización significa que usted necesita obtener la aprobación de su compañía de seguros de salud antes de recibir atención. La atención puede ser un tratamiento, receta u otro servicio. Si no obtiene la aprobación primero, es posible que su plan de salud no cubra su atención. KelseyCare Advantage llama a esto "autorización previa."

Quality Improvement Organization (QIO)

An organization that contracts with the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) to look into the quality of care provided to Medicare members.

En Español: Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)

Organización que tiene contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).

Quantity Limit

A limit on the amount of a medication you can get at a time.

Certain medications have quantity limits for quality and safety reasons. The quantity limit for each medication is supported by drug studies and doctors.

En Español: Límite de cantidad

Límite en la cantidad de un medicamento que se puede recibir de una vez.

Ciertos medicamentos tienen límites de cantidad por razones de calidad y seguridad. El límite de cantidad para cada medicamento está respaldado por médicos y estudios farmacológicos.

Rehabilitation Services

Healthcare services that help a person keep, get back, or improve skills and functioning for daily living that have been lost or impaired because a person was sick, hurt, or disabled.

These services may include physical and occupational therapy, speech-language pathology, and psychiatric rehabilitation services in a variety of inpatient and/or outpatient settings.

En Español: Servicios de rehabilitación

Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad.

Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio.

Service Area

The geographic area a health plan serves.

En Español: Área de servicio

Área geográfica en que presta servicios un plan de salud.

Skilled Nursing Care

Services performed or supervised by licensed nurses in your home or in a nursing home.

Skilled nursing care is not the same as skilled care services, which are services performed by therapists or technicians (rather than licensed nurses) in your home or in a nursing home.

En Español: Cuidado de enfermería especializado

Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica).

Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas en su propio hogar o en el asilo para ancianos.

Special Enrollment Period

You can make changes to your Medicare Advantage and Medicare prescription drug coverage when certain events happen in your life, like if you move or you lose other insurance coverage. These chances to make changes are called Special Enrollment Periods (SEPs). Rules about when you can make changes and the type of changes you can make are different for each SEP.

En Español: Períodos Especiales de Inscripción

Usted puede hacer cambios a su Medicare Advantage y a su cobertura de medicamentos recetados de Medicare cuando ocurran ciertos acontecimientos en su vida, como un cambio de domicilio o si pierde cobertura de otros seguros. Estas oportunidades para hacer cambios se denominan Períodos especiales de inscripción (SEP, por sus siglas en inglés). Las reglas sobre cuándo puede hacer cambios y el tipo de cambios que puede hacer son distintas para cada SEP.

Special Needs Plan

A Special Needs Plan (SNP) is a special type of Medicare Advantage plan (Part C). It provides more focused and specialized healthcare for specific groups of people, like those who have both Medicare and Medicaid, who live in a nursing home, or have certain chronic medical conditions.

En Español: Plan para Necesidades Especiales

Un Plan para Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) es un tipo especial de plan Medicare Advantage (Parte C). Proporciona atención médica más enfocada y especializada para grupos específicos de personas, como aquellos que tienen Medicare y Medicaid, que viven en un hogar de ancianos o tienen ciertas afecciones médicas crónicas.

Standard Cost Sharing

Standard cost-sharing is cost-sharing other than preferred cost-sharing offered at a network pharmacy.

Your health plan’s pharmacy network may have both preferred pharmacies and standard pharmacies. You may have lower costs when you use a preferred pharmacy. If you use a standard pharmacy in your plan’s network, you will not receive a discounted price for your medication.

En Español: Costos compartidos estándar

La red de farmacias de su plan de salud puede tener farmacias preferidas y farmacias estándar. Es posible que tenga costos más bajos cuando usa una farmacia preferida. Si utiliza una farmacia estándar en la red de su plan, no recibirá un precio con descuento por su medicamento.

Step Therapy

Step therapy is a program to help you save money on prescription drugs. If you have step therapy, your health plan may require you to use one or more lower cost drugs first. If those don't work, you may be approved for a more expensive drug.

En Español: Terapia escalonada

La terapia escalonada es un programa para ayudarle a ahorrar dinero en medicamentos recetados. Si recibe terapia escalonada, su plan de salud puede requerir que use primero uno o más medicamentos de menor costo. Si eso no funciona, es posible que le aprueben un medicamento más caro.

Urgently Needed Care

This is important if you have Medicare. Urgently needed care is care that you get outside of your Medicare health plan's service area for a sudden illness or injury that needs medical care right away but isn’t life threatening. If it’s not safe to wait until you get home to get care from a plan doctor, the health plan must pay for the care.

En Español: Atención de urgencia

Esto es importante si tiene Medicare. La atención de urgencia es la atención que usted recibe fuera del área de servicio de su plan de salud de Medicare por una enfermedad o lesión repentina que necesita atención médica de inmediato pero que no pone en peligro la vida. Si no es seguro esperar hasta que llegue a casa para recibir atención de un médico del plan, el plan de salud debe pagar por la atención.